Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci

Ostatnie próby zakwestionowały korzyści wczesnego żywienia pozajelitowego u dorosłych. Wpływ wczesnego żywienia pozajelitowego na wyniki kliniczne u dzieci w stanie krytycznym jest niejasny. Metody
Przeprowadziliśmy wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 1440 krytycznie chorych dzieci, aby zbadać, czy wstrzymanie żywienia pozajelitowego przez tydzień (tj. Zapewnianie późnego żywienia pozajelitowego) na oddziale intensywnej opieki pediatrycznej (OIOM) jest klinicznie lepsze niż wczesne żywienie pozajelitowe. Obciążenie płynem było podobne w obu grupach. Dwa główne punkty końcowe to nowa infekcja nabyta podczas pobytu w OIOM oraz skorygowany czas trwania zależności na OIOM, oszacowany na podstawie liczby dni przebywania na oddziale intensywnej opieki medycznej oraz czasu do wyładowania żywego z OIOM. W przypadku 723 pacjentów, którzy otrzymali wczesne żywienie pozajelitowe, żywienie pozajelitowe rozpoczęto w ciągu 24 godzin po przyjęciu na OIT, natomiast w przypadku 717 pacjentów otrzymujących późne żywienie pozajelitowe żywienie pozajelitowe nie zostało dostarczone przed porankiem 8 dnia na OIOM-ie. Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci”

Przezcewnikowa lub chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem ad 8

Jeśli to stwierdzenie zostanie potwierdzone, prawdopodobnie odzwierciedla to zwiększone doświadczenie operatora i działanie systemu TAVR o obniżonym profilu, w celu zmniejszenia powikłań związanych z zabiegiem.27 Odwrotnie, wyniki po transtorakalnym TAVR były podobne lub gorsze od wyników operacji i pojawiły się. być gorszym od tych z TAVR przezsercowej. Poprzednie badanie z udziałem pacjentów wysokiego ryzyka leczonych TAVR wykazało również wyższy odsetek niekorzystnych zdarzeń okołoprocesurowych i zgonów wśród pacjentów o skłonnościach, którzy przeszli dostęp przezsercowy niż wśród osób, które przeszły przeztłokowy dostęp28. Konieczne były dalsze badania w celu zbadania hipotezy, że w pacjentów z pośrednim ryzykiem, którzy nie są kandydatami do TAVR z dostępem przezustną, TAVR z dostępem przezklamowym może mieć podobne lub gorsze wyniki niż operacja. Jak wykazano wcześniej, 3,4 nastąpił większy wzrost obszarów zastawek za pomocą TAVR niż w chirurgii w tym badaniu, najprawdopodobniej dzięki różnicom wielkości zaworów i zdolności zaworów przezcewnikowych do rozszerzenia się do rozmiaru pierścienia anatomicznego, który jest niemożliwe za pomocą chirurgicznego pierścienia do szycia o ustalonym rozmiarze. Oczekuje się, że większe obszary zastawkowe z TAVR zmniejszą częstość niedopasowania pacjenta do protezy, co może skutkować lepszymi późnymi wynikami klinicznymi. 29 Częstość i ostrość niedomykalności zastawki aortalnej była większa po TAVR niż po operacji. Read more „Przezcewnikowa lub chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem ad 8”

Przezcewnikowa lub chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem ad 7

Echokardiograficzne wyniki
Rycina 3. Rycina 3. Wyniki badania echokardiograficznego.Panel A pokazuje zmianę w zakresie zastawki aortalnej od wartości wyjściowych do 2 lat, a w panelu B odsetek pacjentów z niedomykalnością okołodołkową aorty w 30 dniu, roku i 2 lata po zabiegu. Panel C pokazuje krzywe czasu do wystąpienia zgonu z dowolnej przyczyny w zależności od nasilenia parwawarowej niedomykalności aortalnej (analiza post hoc). Wstawka pokazuje te same dane na powiększonej osi y.
W przypadku obu terapii, od wartości początkowej do 30 dni, obszary zastawki aortalnej i frakcja wyrzutowa lewej komory znacznie się zwiększyły, a średnie gradienty zastawki aortalnej znacznie się zmniejszyły; zmiany te utrzymywały się przez 2 lata (rys. 3 i tabela S8 w dodatkowym dodatku). Read more „Przezcewnikowa lub chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem ad 7”

Kanał potasowy KIR4.1 jako cel immunologiczny w stwardnieniu rozsianym AD 9

Brak immunoreagatywności Kir4.1 u myszy, którym wstrzyknięto IgG w surowicy z zachowanymi przeciwciałami specyficznymi dla anty-KIR4.1, nie jest powodowany maskowaniem antygenu Kir4.1 przez niespecyficzne przeciwciała IgG w surowicy, Ekspresja glial Kir4.1 nie została zablokowana, gdy została zastosowana razem z surowicą IgG, która została wstępnie zaabsorbowana KIR4.1. W celu określenia siły patogennej specyficznych dla KIR4.1 przeciwciał surowicy, przygotowaliśmy KIR4.1 zawierający IgG od osób ze stwardnieniem rozsianym. Jako kontrolę wykorzystaliśmy IgG zubożone w KIR4.1, w którym reaktywne przeciwciała KIR4.1 zostały wstępnie zaabsorbowane (ryc. S10 w dodatku uzupełniającym). Read more „Kanał potasowy KIR4.1 jako cel immunologiczny w stwardnieniu rozsianym AD 9”

Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 7

Po dostosowaniu do wcześniej określonych czynników ryzyka, późne żywienie pozajelitowe było również związane z mniejszą potrzebą terapii nerkozastępczej (Tabela 2 i Tabela Maksymalne stężenie bilirubiny w osoczu krwi było wyższe w grupie żywienia pozajelitowo późnego niż w grupie żywienia wczesnego pozajelitowego w ciągu pierwszych 7 dni na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (tabela 2) i podczas pobytu pediatrycznego na oddziale intensywnej terapii (tabela S8). w Dodatku Uzupełniającym), podczas gdy najwyższa wartość poziomów .-glutamylotransferazy i fosfatazy alkalicznej była wyższa w przypadku wczesnego żywienia pozajelitowego (Tabela 2). Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w wynikach innych badań wątroby (Tabela 2). Chociaż było mniej nowych zakażeń późnym żywieniem pozajelitowym niż w przypadku wczesnego żywienia pozajelitowego, najwyższe poziomy białka C-reaktywnego w osoczu były wyższe w przypadku późnego żywienia pozajelitowego podczas pierwszych 7 dni na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (tabela 2). Średni czas pobytu w szpitalu wskaźnikowym był krótszy o 4,1 dnia (95% CI, 1,4 do 6,6), a prawdopodobieństwo wcześniejszego zwolnienia ze szpitala było wyższe (skorygowany współczynnik ryzyka, 1,19; 95% CI, 1,07 do 1,33 ) w grupie żyjącej późno pozajelitowo niż w grupie osób żyjących wcześniej pozajelitowo (Tabela 2 i Figura 3 oraz Tabela S5 i Ryc. Ten efekt późnego żywienia pozajelitowego pozostawał znaczący, gdy wzięto pod uwagę ewentualny dodatkowy pobyt w szpitalu transferowym (Tabela 2 i Rysunek 3 oraz Tabela S5 i Rys. Korekty dotyczące hipoglikemii lub ilości podawanego dożylnie pokarmu nie wpłynęły na wpływ późnego żywienia pozajelitowego na jakiekolwiek wyniki wtórne (tabela S7 w dodatkowym dodatku). Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 7”

Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 6

Późne żywienie pozajelitowe wiązało się również z krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej średnio o 2,7 dnia (95% CI, od 1,3 do 4,3) (tabela 2), z wyższym prawdopodobieństwem wcześniejszego wyrzucenia żywego z pediatrycznej jednostki intensywnej terapii w dowolnym momencie (skorygowany współczynnik ryzyka, 1,23; 95% CI, 1,11 do 1,37) (tabela 2 i rysunek 3 oraz rys. S3 i tabela S5 w dodatkowym dodatku). Nie było znaczących interakcji (P <0,10) między przypisaniem leczenia a którymkolwiek z wcześniej określonych czynników ryzyka (Tabela S6 w Dodatku uzupełniającym). Jednak w przypadku interakcji między przypisaniem leczenia a ryzykiem niedożywienia wartość P wynosiła 0,11 przy niższym prawdopodobieństwie zakażeń późnym żywieniem pozajelitowym niż w przypadku wczesnego żywienia pozajelitowego wśród dzieci z wysokim ryzykiem niedożywienia (iloraz szans, 0,28; 95% CI 0,10 do 0,70) niż wśród osób o średnim ryzyku niedożywienia (iloraz szans, 0,54; 95% CI, 0,38 do 0,76). Istniało również większe prawdopodobieństwo wcześniejszego zwolnienia się z pediatrycznego OIOM z późnym żywieniem pozajelitowym wśród dzieci z wysokim ryzykiem niedożywienia (współczynnik ryzyka, 1,61; 95% CI, 1,12 do 2,31) niż wśród dzieci o średnim ryzyku niedożywienia (współczynnik ryzyka, 1,19; 95% CI, 1,06 do 1,33) (P = 0,19 dla interakcji).
Podobnie, nie było istotnej interakcji między przypisaniem leczenia a grupą wiekową. Analiza podgrup post-hoc dzieci w wieku 209 lat, które były w wieku poniżej 4 tygodni w momencie włączenia do badania wykazała, że korzyści z późnego żywienia pozajelitowego były podobne lub większe niż korzyści dla dzieci w wieku 4 tygodni lub starszych (iloraz szans w przypadku nowych zakażeń, wśród noworodków 0,47 [95% CI, 0,22 do 0,95] i 0,48 [95% CI, 0,33 do 0,69] u starszych dzieci, P = 0,99 dla interakcji, współczynnik ryzyka dla prawdopodobieństwa wcześniejszego wyładowania na żywo z pediatrycznego OIT 1,73 [95% CI, 1,27 do 2,35] wśród noworodków vs. Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 6”

Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 5

Skorygowaną wielozmienną analizę wpływu interwencji na zdiagnozowane wyniki przeprowadzono z wykorzystaniem regresji logistycznej. Wszystkie wartości P były dwustronne, a wartości P mniejsze niż 0,05 uważano za wskazujące na istotność statystyczną. Nie dokonano korekt w przypadku wielokrotnych porównań. Ponieważ punkty końcowe skuteczności nie zostały ocenione w analizach śródokresowych, nie było konieczności dostosowania progu wartości P dla istotności.
Aby ustalić, czy wpływ interwencji na pierwotne punkty końcowe był zależny od podstawowych czynników ryzyka, wartości P dla interakcji zostały obliczone przy użyciu wielozmiennych analiz logistyczno-regresyjnych i wielowymiarowych analiz proporcjonalnych zagrożeń Coxa z progiem istotności zestawu interakcji przy P <0,10. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania JMP, wersja 11.2.0 (SAS Institute).
Wyniki
Pacjenci
Rycina 1. Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci ad 5”

Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci czesc 4

W czasie przebywania pacjentów na OIT prowadzono codzienne zapisy dotyczące wszystkich procedur, leczenia, zapewnionego żywienia i wyników analiz laboratoryjnych. Informacje o stanie podstawowym po 90 dniach uzyskano z krajowych rejestrów zgonów, szpitalnych systemów informacyjnych i regionalnych sieci pediatrów i lekarzy ogólnych. Punkty końcowe
Dwoma głównymi punktami końcowymi były nowe zakażenia nabyte podczas pobytu na OIT oraz czas trwania uzależnienia OIT, który został skorygowany o pięć wcześniej określonych podstawowych czynników ryzyka (grupa diagnostyczna, grupa wiekowa, ciężkość choroby, ryzyko niedożywienia i ośrodek leczenia) .16 Wśród pacjentów z nową infekcją porównywano czas trwania leczenia antybiotykami w badanych grupach. Czas trwania zależności na OIT od dzieci oceniano ilościowo jako liczbę dni na oddziale pediatrycznym na oddziale intensywnej terapii oraz jako czas do wyzdrowienia z pediatrycznej jednostki intensywnej terapii, w celu uwzględnienia śmierci jako ryzyka konkurencyjnego. Wyładowanie na oddziale intensywnej opieki pediatrycznej zdefiniowano a priori jako moment, w którym pacjent był gotowy do wypisania ze szpitala na oddział intensywnej terapii (tj. Nie był już potrzebny lub nie był już narażony na ryzyko wymagające wsparcia narządów) .16 Drugorzędnymi punktami końcowymi bezpieczeństwa były zgony podczas pierwsze 7 dni na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej podczas całkowitego pobytu na oddziale pediatrycznym na oddziale intensywnej opieki medycznej podczas pobytu w szpitalu wskaźnikowym oraz w 90 dniu po przyjęciu na oddział intensywnej terapii pediatrycznej i randomizacji; liczba pacjentów z hipoglikemią (poziom glukozy <40 mg na decylitr [2,2 mmol na litr]); oraz liczba ponownych wizyt na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej w ciągu 48 godzin po wypisaniu. Drugorzędne wyniki skuteczności to czas do końcowego (żywego) odsadzenia od mechanicznego wspomagania wentylacji, czasu trwania farmakologicznego lub mechanicznego wsparcia hemodynamicznego, odsetka pacjentów otrzymujących leczenie nerkozastępcze, markerów dysfunkcji wątroby i stanu zapalnego, oraz czasu do (życia). Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci czesc 4”

Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci cd

Wśród pacjentów, którym przypisano wczesne żywienie pozajelitowe, żywienie pozajelitowe rozpoczęto w ciągu 24 godzin po przyjęciu na oddział intensywnej terapii pediatrycznej. Dawka i skład zmieniały się zgodnie z lokalnymi wytycznymi (tabela S2 w dodatkowym dodatku) 16; żywienie pozajelitowe było stosowane w celu uzupełnienia dostarczonego żywienia dojelitowego, a jego celem było spełnienie lokalnych makroskładników odżywczych i docelowych wartości kalorycznych (tabela S3 w dodatku uzupełniającym). Wśród pacjentów przydzielonych do grupy pozajelitowo żyjącej pozajelitowo, żywienie pozajelitowe zostało wstrzymane do poranka dnia 8 na OIOM u dzieci. Mieszaninę dożylnej dekstrozy (5%) i roztworu soli podawano grupie otrzymującej pozajelitowo pozajelitowo w celu dostosowania do ilości płynu dożylnego podawanej grupie otrzymującej wcześniej pozajelitowo 16. Gdy poziom glukozy we krwi spadł samorzutnie poniżej 50 mg na decylitr (2,8 mmol na litr) w grupie żywienia pozajelitowo, standardowy 5% roztwór dekstrozy został zastąpiony 10% roztworem dekstrozy, aż poziom glukozy we krwi przekroczył 80 mg na decylitr (4,4 mmol na litr) i pozostał stabilny. W obu grupach badanych żywienie dojelitowe rozpoczęto wcześniej i zwiększono je zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Obie grupy badane otrzymywały również dożylne mikroskładniki odżywcze (pierwiastki śladowe, minerały i witaminy) począwszy od dnia 2 i kontynuując aż do momentu, w którym żywienie dojelitowe osiągnęło 80% docelowych wartości kalorycznych. Read more „Wczesne i późne pozajelitowe odżywianie u krytycznie chorych dzieci cd”

Aliskiren, Enalapril lub Aliskiren i Enalapril w niewydolności serca ad 5

Liczba pacjentów, którzy zostali utraceni w celu obserwacji stanu witalnego przed zakończeniem badania (lub z powodu cenzury regulacyjnej w odniesieniu do pacjentów chorych na cukrzycę) wynosiła 31 (1,3%) w grupie leczenia skojarzonego, 19 (0,8%). ) w grupie aliskirenu i 19 (0,8%) w grupie enalaprylu. W przypadku pacjentów, którzy nie mieli danych poddanych cenzurze z przyczyn regulacyjnych, kontynuacja badania zakończyła się 31 lipca 2015 r. Liczba pacjentów, którzy mieli dane ocenzurowane z powodu cukrzycy wynosiła 665 (28,4%) w grupie leczenia skojarzonego, 627 (26,8%) w grupie aliskirenowej i 652 (27,9%) w grupie enalaprylu. Dodatkowych 20, 25 i 18 pacjentów w każdej grupie, odpowiednio, dane zostały ocenzurowane z powodu innych wniosków dla poszczególnych krajów (rysunek 1). U osób bez cukrzycy mediana okresu obserwacji wynosiła 46,0 miesięcy (zakres międzykwartylowy, 28,0 do 56,1); mediana okresu obserwacji u chorych na cukrzycę wynosiła 24,1 miesiąca (zakres międzykwartylowy, 15,1 do 33,2).
Leczenie Leczenie
U osób bez cukrzycy leczenie próbne przerwano u 741 z 1675 pacjentów (44,2%) w grupie leczenia skojarzonego, w 693 z 1713 (40,5%) w grupie aliskirenu, aw 706 z 1684 (41,9%) w grupie enalapril z powodów innych niż śmierć lub powód administracyjny. Read more „Aliskiren, Enalapril lub Aliskiren i Enalapril w niewydolności serca ad 5”